КТГ (кардиотокография) представляет собой метод функциональной оценки
состояния плода во время беременности и в родах на основании
регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от
сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого
плода.
КТГ в настоящее время является неотъемлемой частью комплексной оценки
состояния плода наряду с ультразвуковым исследованием и
допплерометрией. Такое наблюдение за сердечной деятельностью плода
значительно расширяет возможности диагностики как во время беременности,
так и в родах, и позволяет эффективно решать вопросы рациональной
тактики их ведения.
Как проходит КТГ?
Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым
датчиком с частотой 1.5 - 2.0 Мгц, работа которого основана на эффекте
Допплера. Этот датчик укрепляют на передней брюшной стенке беременной
женщины в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода, которую
предварительно определяют с помощью обычного акушерского стетоскопа.
Датчик генерирует ультразвуковой сигнал, который отражается от сердца
плода и вновь воспринимается датчиком. Электронная система
кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между
отдельными ударами сердца плода в мгновенную частоту его сердечных
сокращений, рассчитывая количество ударов в минуту на момент
исследования.
Изменения частоты сердечных сокращений отображается прибором в виде
светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения в
виде графика на бумажной ленте.
При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности
плода регистрируют сократительную активность матки специальным датчиком,
который фиксируют на передней брюшной стенке беременной женщины в
области дна матки.
В современных приборах для КТГ предусмотрен специальный пульт, с
помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения
плода.
Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе
исследования в нижней части бумажной ленты в виде кривой линии.
При расшифровке записи КТГ и оценке взаимосвязи полученных данных с
состоянием плода следует исходить из того, что полученная запись
отражает, прежде всего, реактивность нервной системы плода и состояние
его защитно-приспособительных реакций на момент исследования.
Изменения сердечной деятельности плода только косвенно
свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в
организме плода.
Нельзя отождествлять результаты, полученные при анализе записи КТГ,
только с наличием той или иной степени выраженности кислородной
недостаточности (гипоксии) у плода.
Вот всего лишь несколько примеров из множества возможных,
подтверждающих эту мысль:
Гипоксия плода чаще всего обусловлена снижением доставки кислорода в
маточно-плацентарный кровоток и нарушением функции плаценты. При этом
ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает,
соответственно, из-за наличия и степени выраженности снижения насыщения
крови плода кислородом. Явное нарушение состояние плода при этом найдет
свое соответствующее отражение в записи КТГ.
В ряде случаев возможно относительно кратковременное нарушение
кровотока в сосудах пуповины, например, вследствие их прижатия головкой
плода. Это явление также будет отражаться на характере записи КТГ, как
бы придавая ей патологический характер, хотя, на самом деле, плод и не
страдает. При этом создается ложная иллюзия о нарушении состояния плода.
В качестве защитной реакции у плода может снижаться потребляемость
кислорода тканями и повышается устойчивость к гипоксии. Запись КТГ при
этом будет нормальной, несмотря на то, что плод испытывает гипоксию.
Просто при этом ситуация пока еще остается компенсированной.
При различных патологических состояниях возможно снижение способности
тканей к восприятию кислорода при нормальном его содержании в крови,
что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы
плода, несмотря на то, что ткани плода испытывают недостаток кислорода и
плод страдает. Т.е. при такой ситуации запись КТГ будет нормальной,
несмотря на нарушение состояния плода.
Таким образом, КТГ является всего лишь дополнительным
инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в
результате исследования, отражает только небольшую часть сложных
изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод. Полученную при
исследовании с помощью КТГ информацию необходимо сопоставлять с
клиническими данными и результатами других исследований, так как две
похожие записи с почти одинаковыми диагностическими характеристиками
могут иметь совершенно различное диагностическое значение для разных
плодов.
Условия для проведения КТГ
Для получения достоверной информации о состоянии плода на основании
данных КТГ следует соблюдать ряд условий:
Использовать КТГ можно не раньше, чем с 32 недель беременности. К
этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и
двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности
нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и
сердечно-сосудистой). К 32-й неделе беременности происходит также
становление цикла активность-покой плода. При этом средняя
продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного
- 20-30 мин. Более раннее использование КТГ не обеспечивает
достоверности диагностики, так как сопровождается получением большого
количества ложных результатов.
Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его
активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя
бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С
учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность
записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную
ошибку в оценке функционального состояния плода.
Запись осуществляют в положении беременной на спине, на левом боку
или сидя в удобном положении.
С одной стороны, существует мнение о недостаточной информативности
КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует
немалое количество ложноположительных результатов в группе с
патологическими изменениями на кардиотокограмме. По другим данным
точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с
результатами КТГ более чем в 90% случаев, что указывает на высокую
способность метода в подтверждении нормального состояния плода. Однако,
на самом деле информативность метода во многом зависит от способа
интерпретации полученных при исследовании данных.
При расшифровке записи КТГ определяют ряд показателей, имеющих
нормальные и патологические признаки, которые позволяют оценить
состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
В целом ряде случаев используют методы компьютерной оценки записи
КТГ. Так, в частности, при интерпретации данных КТГ используют расчет
показателя состояния плода - ПСП. При этом значения ПСП 1 и менее могут
свидетельствовать о нормальном состоянии плода. Значения ПСП более 1 и
до 2 могут указывать на возможные начальные проявления нарушения
состояния плода. Значения ПСП более 2 и до 3 могут быть обусловлены
вероятностью выраженных нарушений состояния плода. Величина ПСП более 3
указывает на возможное критическое состояние плода. Широко применяются
также различные шкалы оценки показателей КТГ в баллах.
Среди них наиболее распространены шкалы, предложенные W.Fischer и
др.(1976), Е.С.Готье и др. (1982), а также их различные модификации. При
этом оценка 8-10 баллов соответствует нормальной КТГ; 5-7 баллов
является подозрительной и может указывать на начальные проявления
нарушения состояния плода; 4 балла и менее могут свидетельствовать о
значительных нарушениях в состоянии плода.
Однако к этим показателям следует относиться весьма осторожно и
дифференцированно. Следует понимать, что заключение по расшифровке
записи КТГ не является диагнозом, а только представляет некоторую
дополнительную информацию наряду с другими методами исследования.
Результаты однократного исследования дают только косвенное представление
о состоянии плода с момента исследования не более, чем на сутки. В силу
различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой
системы плода может изменяться и за более короткое время. Степень
выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не
всегда может совпадать с тяжестью нарушения его состояния. Полученные
результаты необходимо рассматривать только во взаимосвязи с клинической
картиной, характером течения беременности и данными других методов
исследования, включая УЗИ и допплерометрию.
Тем не менее, метод КТГ не имеет противопоказаний и является
абсолютно безвредным. Исходя из этого, использование КТГ во время
беременности позволяет проводить мониторирование состояния плода на
протяжении длительного времени, а при необходимости это можно делать и
ежедневно, что значительно повышает диагностическую ценность метода,
особенно в сочетании с данными других методов диагностики. КТГ успешно
используется и во время родов, что позволяет контролировать состояние
плода в динамике родов и оценивать сокращения матки. Данные КТГ
облегчают оценку эффективности проводимого лечения в родах и, нередко,
полученные результаты исследования являются поводом для изменения
тактики ведения родов.
В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под
контролем КТГ. Особое внимание следует уделять преждевременным и
запоздалым родам, возбуждению и стимуляции родовой деятельности, родам
при тазовом предлежании плода, а также родам при фетоплацентарной
недостаточности и гипоксии плода. Результаты КТГ в родах также
расценивают строго индивидуально и только в комплексе с клиническими
данными, а также с результатами других исследований, проведенных
накануне или во время родов.
Автор: Макаров Игорь Олегович, доктор медицинских наук,
профессор, врач высшей квалификационной категории, медицинский центр
"Арт-Мед”
| 
